автор: Т. Ю. Гроздовад. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

автор: Т. Ю. Гроздова д. м. н., вицепрезидент Национальной ассоциации клинического питания, руководитель редакционного совета, научный редактор журнала «Практическая диетология»

С чего начинается диетология? Со знаний о функционировании системы органов пищеварения!

Консультируя пациента любого возраста, даже только что родившегося, врач-диетолог должен хорошо понимать не только механизмы регуляции функции системы пищеварения, но и морфофункциональные особенности организации, развития каждого органа, участвующего в переваривании и всасывании пищевых веществ.


Профиль оказания медицинской помощи «диетология» не разделяется на детскую и взрослую диетологию. Именно поэтому врач-диетолог обязан хорошо знать возрастные особенности функционального состояния органов пищеварения.

Основа основ

Система органов пищеварения представлена целым комплексом органов, участвующих в переваривании, всасывании и усвоении пищевых веществ, поступающих в организм ежедневно (см. рис. 1).

Рис. 1. Функционирование системы органов пищеварения

Рис. 1. Функционирование системы органов пищеварения

Возрастные особенности питания

Питание человека начинается с первого мгновения его зарождения. Образование зиготы, дальнейшее ее дробление (и последующие процессы, длящиеся до смерти организма) происходят за счет питания.

Каждому периоду развития организма присущ определенный тип питания, соответствующий целям и задачам природы человека. Соответственно в процессе онтогенеза человека происходит смена этих типов питания.

Гистотрофное питание

Первый тип — гистотрофное питание — происходит в утробе матери за счет запасов питательных веществ в цитоплазме яйцеклетки и желточном яйце, а также за счет секретов слизистой оболочки яйцевода и матки. Продолжается этот тип питания до имплантации зародыша в стенку матки.


 
Действия диетолога

Работа с мамой ребенка

Беспокоиться о достаточном и сбалансированном питании ребенка необходимо начинать задолго до его рождения. Важно, чтобы мама была здоровой, у нее не было пагубных привычек (курение, алкоголь, наркотики).


Во время консультации беременной женщины следует обратить ее внимание на необходимость постоянного, ежедневного восполнения рациона биологически важными для малыша питательными веществами: белком, витаминами и минеральными микро- и макроэлементами. Необходимо определить пищевой статус женщины, разработать план его коррекции при наличии отклонений как в сторону ожирения, так и при риске развития белково- энергетической недостаточности.

Гемотрофное и амниотрофное питание

Второй тип питания — гемотрофное (через плаценту в кровь плода поступают аминокислоты, пептиды, глюкоза). Со 2–3-го месяца и до рождения плацента сама начинает синтезировать белки и гликоген, ферменты для расщепления пищевых веществ.

С 4–5 месяцев и до рождения начинается амниотрофное питание (амниотическая жидкость околоплодных вод поступает в пищеварительный тракт, содержит белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны и ферменты). Проистекает оно одновременно с гемотрофным питанием.


 
Действия диетолога

Постоянный контроль

Под контролем врача-диетолога должна находиться диета беременной женщины во все три триместра беременности. Каждый триместр имеет свои особенности в позиции планирования пищевого рациона.

Нерациональное питание как в количественном, так и в качественном отношении приводит к увеличению осложнений беременности (гестоз, невынашивание, анемия) и родов (аномалии родовой деятельности, родовой травматизм), задержке развития внутриутробного плода и патологии новорожденного (М. Н. Волгарев, И. Я. Исаев).


Лактотрофное питание

Четвертый тип питания — лактотрофное (питание грудным материнским молоком).

Этому типу питания посвящено множество научных трудов, рекомендаций, о нем написаны тысячи популярных статей, не затихают дискуссии о его пользе. Но что в итоге доходит до беременных и/или родивших пациенток — кормить ребенка грудным молоком необходимо для укрепления его иммунитета (это самая распространенная причина, побуждающая к грудному вскармливанию и, как правило, не столь эффективная). Конечно, все так и есть, иммунитет ребенка и молоко мамы неразрывно связаны. Но это не единственный и не первостепенный довод. Это всего лишь следствие.

Что такое грудное молоко? Если образно ответить на вопрос, то оно и есть часть организма ребенка. Причем необходимая и незаменимая часть. Почему? В грудном молоке есть определенные ферменты (липазы, амилазы, пептидазы), которые, поступая в организм ребенка, переваривают питательные вещества грудного молока. Собственное пищеварение у новорожденных детей не развито, у них преобладает аутолитический тип пищеварения. Для получения ребенком всех необходимых для жизни и роста питательных веществ необходимо, чтобы грудное молоко попало в его пищеварительный тракт и фактически самостоятельно переварило себя, это если максимально образно объяснять будущим и настоящим мамам суть процесса. Захотят ли они отказываться от грудного вскармливания, зная, что на свете нет другого такого продукта, который смог бы заменить часть организма их крохи?

Молочные железы женщины вырабатывают питательную жидкость в продолжение тем видам питания, которые получали зародыш, эмбрион и плод, чтобы окончательно подготовить организм человека к переходу на следующий тип питания. У природы все логично. Грудное молоко и организм ребенка — это соединившиеся пазлы, образующие картину будущего здоровья органов желудочно-кишечного тракта человека.

Смешанное питание

К 8–9-му месяцу активность ферментов грудного молока снижается и у ребенка повышается выработка собственных пищеварительных ферментов. За несколько месяцев до этого (к 5–6 месяцам) ребенку становится недостаточно питательных веществ материнского молока. Необходимо введение дополнительного питания и переход на смешанное питание. Наступает время введения прикорма. Это дает возможность увеличения активности собственных желез и подготовки системы пищеварения и перехода к лактотрофно-дефинитивному питанию.


 
Действия диетолога

Коррекция питания мамы

Нутритивные расстройства ребенка необходимо корригировать после родов в период лактации введением в пищевой рацион кормящей женщины достаточного для сбалансированного питания пищевых ингредиентов.



О ПИТАНИИ БЕРЕМЕННЫХ

Выдержки из научных работ

  • Изучение фактического питания беременных позволило установить факт недостаточного потребления белка, при нерациональном соотношении в рационе жиров и избытке углеводов (М. Мер, Т. Е. Arbukle).
  • Превышение рекомендуемых норм потребления углеводов, мучных и макаронных изделий приводит к развитию ожирения у беременной и рождению крупных детей. В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом отмечено увеличение количества рождения крупных детей (О. Ф. Мусаев, А Ф. Икрамов).
  • Ряд авторов утверждает, что врожденные аномалии развития плода являются следствием простого голодания и могут быть предотвращены хорошим питанием во время беременности (Л. Е. Мурашко, Л. П. Пономарева, Т. Н. Сакур).

Полноценный рацион

Полноценным следует считать пищевой рацион, в который входят основные нутриенты (белки, жиры, углеводы), витамины, минеральные вещества, микроэлементы и жидкости в оптимальных количествах и соотношениях с учетом:

  • возраста беременной;
  • ее конституции;
  • наличия ожирения или недостаточного питания;
  • периода беременности или лактации;
  • срока беременности;
  • физиологических энергозатрат;
  • времени года;
  • избыточной прибавки массы тела (более 300–350 г в неделю);
  • отеков беременной;
  • особенностей профессиональной деятельности;
  • культурных, расовых особенностей;
  • сопутствующей патологии.

ГОЛОДАНИЕ И ДЕФИЦИТ БЕЛКА

ПОСЛЕДСТВИЯ

Временный дефицит белков

  • задержка развития плода, снижение массы его тела
  • снижение массы мозга, печени, сердца

Голодание матери

  • плод начинает использовать прежде всего глобулины
  • нарушение соотношения альбуминов и глобулинов в сыворотке крови беременных может влиять на эмбриогенез

Недостаток белка — изменения биохимического состава крови, миометрия — увеличение риска:

  • самопроизвольных абортов
  • преждевременных родов
  • повышения перинатальной смертности
  • вероятности возникновения анемии

Изменение качественного состава белка — негативное влияние на беременность

Преобладание растительного или животного белка — нарушение биосинтеза РНК и ДНК, изменение продолжительности срока беременности, характера родовой деятельности и др.

Особо необходимы аминокислоты

Валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин.

Дефицит пищевых веществ и развитие плода, ребенка

Нарушения питания

Влияние на развитие плода/ребенка

Дефицит энергии и белка

Внутриутробная гипотрофия

Низкая масса тела при рождении Нарушения развития головного мозга

Дефицит ПНЖК, дисбаланс соотношения ω6 и ω3 ПНЖК

Нарушения развития головного мозга, нейросетчатки

Дефицит фолиевой кислоты

Дефекты развития нервной трубки (spina bifida)

Дефицит или избыток витамина А

Врожденные уродства

Дефицит йода

Нарушения нервно-психического развития

Дефицит цинка

Врожденные аномалии развития


Рекомендовано организовывать систему сбалансированного и оптимального диетического питания с включением в рацион кормящей женщины диетических продуктов питания, обогащенных белком, витаминами и микроэлементами. Для белковой коррекции рациона в амбулаторно-поликлинической практике рекомендовано применение специализированных продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания, например смеси белковой композитной сухой «Дисо®» «Нутримун».

Переход на искусственное питание ребенка проводится только при чрезвычайной ситуации — полном отсутствии возможности грудного вскармливания и только после консультации с врачом-педиатром и врачом-диетологом. Восполнению запасов пищевых веществ в организме кормящей матери и более успешной лактации способствуют функциональные продукты, например «Беллакт Мама», «Фемилак» и др.

Дефинитивное питание

В возрасте около года лактотрофное и смешанное питание замещается дефинитивным питанием. Оно обеспечивается собственным пристеночным и полостным пищеварением человека и свойственно человеку во все последующие годы жизни.

Начинается процесс прорезывания зубов. Организм готовится к получению в последующем более плотной пищи.

Таблица 2. Дополнительные потребности в энергии и пищевых веществах для женщин в период беременности и кормления ребенка

Показатели

Беременные (2-я половина)

Кормящие (1–6 мес.)

Кормящие (7–12 мес.)

Энергия и макронутриенты

     

Энергия, ккал

350

500

450

Белок, г

30

40

30

в т. ч. животный, г

20

26

20

Жиры, г

12

15

15

Углеводы, г

30

40

30

Источник: Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Феде-рации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.).


 

Действия диетолога

Увеличиваем количество белков и углеводов

Во все периоды жизни ребенка происходит активное и интенсивное развитие и рост. Постоянно увеличивающаяся активность требует увеличения энергетических затрат (показатель основного обмена ккал/сут одномесячного ребенка вырастает за год более чем в 2 раза). В связи с этим в рацион ребенка необходимо включать большее количество белков и углеводов.


Отсутствие углеводов чревато!

Основным источником энергии у детей первого года жизни являются жиры и углеводы, но в то же время от 8 до 10 % энергии организм ребенка должен получать из белков, потребность в которых возрастает по мере взросления ребенка. В любом возрастном периоде у детей необходимо формировать сбалансированный по соотношению белков, углеводов и жиров пищевой рацион.

Чрезмерное употребление жирной и белковой пищи (кетогенные аминокислоты) при недостатке углеводов может привести к развитию у ребенка аценонемического криза. Причиной повышения концентрации в плазме крови ребенка кетоновых тел и, как следствие, появления тошноты, упорной многократной рвоты, отказа от еды и питья, появления в выдыхаемом воздухе запаха ацетона и болей в животе является компенсаторная активация липолиза, направленная на обеспечение энергетических потребности организма ребенка при абсолютном или относительном дефиците углеводов.


 

Действия диетолога

Не запрещать детям сладкое!

При проведении консультации врач-диетолог должен четко следовать главным требованиям:

  • Пищевой рацион должен быть сбалансирован по основным компонентам пищи.
  • Любое нарушение сбалансированности рациона, в том числе и ограничение углеводов (сладкого), должно быть обоснованно.

Организм ребенка не является точной копией организма взрослого человека. Особенности строения и функционирования органов пищеварения формируют иные требования как к качеству пищевого рациона, так и к способам приготовления пищи и режиму питания.

Если взрослому человеку с ожирением или излишним весом необходимо ограничить сладкое в своем рационе или даже исключить его на время, то ребенку после года нельзя запрещать сладкое. Это такой же необходимый продукт (нутриент — углевод), как и белки, жиры и т. д. Главный принцип питания — все в меру.

Таблица 2. Средние величины основного обмена детского населения

Возраст

Основной обмен, ккал/кг массы тела

Основной обмен, ккал/сут

1 мес.

60

250

до года

55

550

от 1 до 3 лет

52

660

от 3 до 7 лет

48

900

от 7 до 11 лет

25

650

от 11 до 18 лет

24

>690

Источник: Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.).

Таблица 3. Нормы физиологической потребности в энергии и пищевых веществах для детей и подростков

Показатели, в сутки 0-3 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. от 1 года до 2 лет от 2 лет до 3 лет от 3 до 7 лет от 7 до 11 лет от 11 до 14 лет от 14 до 18 лет
                мальчики девочки юноши девушки
Энергия, ккал 115 115 110 1200 1400 1800 2100 2500 2300 2900 2500
Белок, г 36 42 54 63 75 69 87 75
г/кг массы тела 2,2 2,6 2,9
Жиры, г 6,5 6,0 5,5 40 47 60 70 83 77 97 83
Жир, % по ккал 30
ПНЖК, % по ккал 5-10 6-10
- ω6 % по ккал 4-9 5-8
- ω3 % по ккал 0,8-1 1-2
Углеводы, г 13 13 13 174 203 261 305 363 334 421 363

Источник: Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.).


СЕКРЕТЫ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА

Природный антибиотик

Сразу же после рождения начинается секреция слюны, с выделением минимального ее количества только для обеспечения герметизации полости рта при сосании (чтобы не затягивать много воздуха). Из грудного молока ребенок получает лизоцим — агент, который разрушает клеточные стенки бактерий, стимулирует механизм иммунитета. И только после окончания грудного вскармливания в слюне появляется собственный лизоцим.

Именно поэтому при проведении консультации питания ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, важно обратить внимание на технологию приготовления смеси и гигиену ротовой полости ребенка. Содержащиеся в грудном молоке лизоцим и антитела отсутствуют в смесях для вскармливания грудных детей.

Режим питания

Для формирования режима питания ребенка очень важно в первый год жизни выработать четкий порядок приема пищи, вплоть до определения временного интервала. Это связано с тем, что в течение первого года жизни происходит становление условно-рефлекторной регуляции — слюна начинает выделяться на естественные, сопутствующие приему пищи раздражители.

Время жевать

Обработка пищи в ротовой полости — это очень сложный процесс: при соприкосновении пищи с нёбом и зубами возникают рефлекторные жевательные движения. Пища при этом перемещается по ротовой полости при помощи согласованных движений языка и щек. Для максимального измельчения пищи необходим полный набор зубов. Даже длительное пережевывание пищи не сможет полностью компенсировать процесс полного пережевывания. Именно поэтому в течение первого года жизни приготовление прикорма проводится в режиме механического и химического щажения.

Однако после года следует постепенно снижать объем механической обработки пищи. Эту информацию важно доносить до мам с детьми до года.

В последнее время среди них распространено ложное убеждение, что пищу нужно тщательно обрабатывать как можно дольше, то есть вне зависимости от того, сколько ребенку лет: 7 месяцев или 1,5–3 года.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА

Пищевод ребенка растет быстро

20 см — к 2 годам

25 см — у взрослого человека

В просвете пищевода имеется несколько сужений, именно в этих местах у маленьких детей могут застревать как инородные тела, так и кусочки плотной пищи.

Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от консистенции пищевого комка и положения тела ребенка

В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

За 1 секунду — вода доходит до желудка

За 5 секунд — мягкая пища

До 10 секунд — твердая пища

К году в составе слюны появляется амилаза, и ее активность значительно возрастает к 7 годам. Это связано с тем, что в период активного роста ребенка важно более полное расщепление углеводов, которые, в свою очередь, обеспечивают энергией в первую очередь нервную систему.

Почему ребенку необходимо сладкое

К 7 ГОДАМ УВЕЛИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ АМИЛАЗЫ – БОЛЕЕ ПОЛНОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ УГЛЕВОДОВ – ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ – РОСТ И РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Осторожно с ограничениями

Знание возрастных особенностей детского организма определяет необходимость обращать внимание родителей на технологию приготовления пищи, тщательность ее прожевывания, обеспечивающего перемешивание со слюной.

Важно и то, что именно в детском возрасте в самый активный период роста и развития организма надо очень осторожно относиться к ограничению быстроусвояемых углеводов, а именно сахара. Родители должны при любых вопросах, связанных с введением ограничений в пищевой рацион, проконсультироваться с врачом-педиатром и врачом-диетологом.


Немного физиологии
Пищевод и желудок

Пища, поступая по пищеводу, скапливается в верхней части желудка, слизистая оболочка этих отделов желудка представлена секреторными клетками, выделяющими пепсиноген и соляную кислоту, впоследствии при взаимодействии образуется пепсин.

При попадании в желудок пища не перемешивается, а лежит слоями в виде комка. При этом жидкая часть пищи быстро стекает в нижнюю часть желудка. Пепсин начинает расщеплять белковую составляющую пищевого комка снаружи при рН 1,8–2,5, переводя поступающую пищу в пищевой химус. Внутри пищевого комка сохраняется щелочная реакция, что позволяет сохранять активность амилазы слюны, участвующей в расщеплении углеводов.

Секреция желудочных желез начинается с момента возникновения рефлекса на прием пищи и продолжается в течение 2–4 часов, в зависимости от типа вскармливания:

при грудном вскармливании — через 2–3 часа;

при искусственном вскармливании — через 3–4 часа.

Рис. 2. Эвакуация нутриентов

Рис. 2. Эвакуация нутриентов


 

Действия диетолога

Режим питания с рождения

Ни в коем случае нельзя допускать беспорядочного кормления ребенка, без выдерживания интервала между примами пищи в зависимости от типа вскармливания. Перегрузка желудка в результате частого приема пищи может привести только к нарушению переваривания, срыгиванию и развитию диспепсических нарушений. Это замечание относится в первую очередь к сторонникам кормления по требованию. Режим кормления важно соблюдать с рождения.


Скорость опорожнения желудка регулируется не только количеством пищи, но и уровнем рН (кислое содержимое эвакуируется из желудка дольше), качеством пищи.

Первыми эвакуируются из желудка углеводы, затем белки, жиры остаются несколько дольше, характерно, что крупные твердые частицы, имеющие размер более 3 мм, могут выводиться только в период голодной фазы секреторного процесса.


 

В течение первого года жизни значительно изменяется емкость желудка, от 10 до 300 мл, форма из округлой становится продолговатой.

Возраст ребенка

Емкость желудка, мл

Новорожденный

10

Первые 3 недели жизни

30–35

1 год

250–300

2 года

600–750

6–7 лет

950–1100

10–12 лет

1500

Характерно, что в период первого года жизни моторная активность желудка значительно снижена, тонус сфинктера между пищеводом и желудком также значительно снижен, что проявляется срыгиванием при превышении объема желудочного содержимого или увеличением газового пузыря желудка. Значительное повышение моторной активности происходит в период от 1 до 3 лет, что способствует адекватному переходу к смешанной пище.


Секреция желез слизистой оболочки желудка ребенка также имеет свои особенности:

  • рН желудочного сока от 6,0 при рождении до 1–2 в первые дни жизни;
  • скорость секреции зависит от типа вскармливания: при грудном вскармливании имеет место низкая кислотность, при смешанном вскармливании кислотность увеличивается более чем в 2 раза, при искусственном —более чем в 3–4 раза;
  • расщепление белков грудного молока происходит в пристеночном слое с помощью фетального пепсина, активность которого снижается ко второму месяцу жизни, при переходе на смешанное или искусственное питание расщепление белков смеси ведет к развитию полостного пищеварения;
  • желудочный сок в грудном возрасте обладает высокой липолитической активностью, что обеспечивает возможность эмульгирования жиров молока.

Следующий этап пищеварения происходит в тонком кишечнике при взаимодействии ферментов кишечного сока, ферментов секреции поджелудочной железы, желчи. В отсутствии приема пищи в тонком кишечнике преобладают перистальтические движения, которые постепенно продвигают пищевой химус к толстому кишечнику.

Продолжительность и интенсивность моторики зависит от состава и калорийности пищи и уменьшается при преобладании жиров, менее — белков, и сохраняется высокий уровень перистальтики при преобладании углеводов. Перистальтика тонкого кишечника усиливается при перегревании, наличии резких звуковых раздражителей.

Непереваренная и невсосавшаяся пища в течение 3–4 часов перейдет из желудка в кишечник и далее в толстый кишечник. Длительность эвакуации пищи через тонкий кишечник варьирует от 12 до 30 часов, при искусственном питании время продвижения пищи увеличивается.


 

Действия диетолога

Регуляция секреции

Введение прикорма увеличивает активность перистальтики и секреции. В то же время введение прикорма с 3-месячного возраста в виде протертых фруктов и овощей повышает аппетит, задерживает в организме кальций и магний.


Переваривание и всасывание пищевых веществ в тонком кишечнике также имеет возрастные особенности.

  1. С периода новорожденности ферментативная активность пристеночного пищеварения достаточно высока, данный тип пищеварения преобладает у детей, находящихся на грудном вскармливании, и сохраняется до 1 года. Полостной тип пищеварения характерен для детей, находящихся на искусственном вскармливании.
  2. Характерно, что белки грудного молока всасываются на 90–95 %, при том как белки искусственных смесей только на 60–70 %.
  3. Полисахариды гидролизуются амилазой до декстринов, которые в последующем расщепляются до лактозы, сахарозы и мальтозы пристеночными ферментами и до конечных моносахаров глюкозы, фруктозы и галактозы, которые в последующем всасываются энтероцитами ворсинок тонкого кишечника. Сахароза в период грудного вскармливания может расщепляться не только пристеночными ферментами, но и ферментами молока матери.
  4. Слизистая тонкого кишечника высоковаскуляризирована, это обеспечивает высокий уровень всасывания белков и углеводов. Но эта особенность определяет такую высокую проницаемость, особенно для токсинов и чужеродных компонентов, определяя высокий уровень возможных реакций. Также через эпителиоциты возможно всасывание целых белковых молекул, т. е. чужеродных антител, что также может вызывать развитие аллергических реакций.

 

Действия диетолога

Особенности выбора питания

Главным углеводом в питании грудных детей является лактоза, содержащаяся в материнском молоке. Она активно расщепляется пристеночным ферментом — лактазой. При переходе на смешанное или искусственное питание активность собственной лактазы начинает снижаться.

Также характерно, что при грудном вскармливании небольшая часть лактозы, не расщепляясь, переходит в толстый кишечник для питания собственной микрофлоры. При искусственном вскармливании смесями, приготовленными на основе коровьего молока, лактоза подвергается полостному гидролизу и всасыванию в начальных отделах тонкого кишечника. Именно поэтому при включении в питание грудного ребенка смесей на основе белков коровьего молока быстро развивается дисбактериоз и диспепсия.

При наличии диспепсических расстройств при переходе на искусственное или смешанное вскармливание наиболее важен подбор смеси с низким уровнем лактозы, например сухой молочной лечебной смеси «Беллакт БЛ», используемой для вскармливания детей с первичной и вторичной лактазной недостаточностью, перенесших диарею, имеющих функциональные нарушения пищеварения (колики), «Нутрилак Premium Безлактозный» и др.


Печень

Печень у новорожденного ребенка занимает практически половину брюшной полости. С возрастом размеры печени претерпевают изменения, и в 12–14 лет печень в норме не пальпируется, относительная масса уменьшается, абсолютная – увеличивается.

Печень — самая крупная железа в организме, она представляет собой центральный орган химического гомеостаза организма, участвуя в формировании единого обменного и энергетического метаболизма, синтеза и взаимодействия белков, жиров и углеводов. Выполняя такие функции, как белковосинтетическая, депонирующая для ряда питательных веществ, она обеспечивает выработку желчи, участвующей в кишечном пищеварении, стимулирует моторику кишечника, за счет действия желчи и, что очень важно, осуществляет барьерную функцию. Ферменты печени также участвуют в обмене веществ, в преобразовании витаминов А, D, С, В12, К, в во внутриутробном периоде является кроветворным органом.


 
Действия диетолога

Особое отношение к сбалансированности рациона Все метаболические процессы в печени осуществляются только благодаря содержащимся в гепатоцитах соответствующим ферментам. Синтез ферментов является одной из важнейших функций печени, однако в детском возрасте активность ферментов остается недостаточно высокой, в связи с чем для ребенка в любом возрасте особо важен сбалансированный по основным пищевым компонентам рацион.


Поджелудочная железа

Поджелудочная железа начинает функционировать в эмбриональном периоде, это позволяет плоду на ранних этапах развития и сразу же после рождения обеспечивать регуляцию углеводного обмена. В первые месяцы жизни и при введении прикорма у ребенка в возрасте до года в желудке на фоне низкой активности секреции соляной кислоты и пепсиногена пищеварение в основном осуществляется за счет активности ферментов химотрипсина, трипсина, липазы и амилазы секрета поджелудочной железы. Максимальный пик секреции химотрипсина, трипсина приходится на возраст от 4 до 6 лет, амилазы и липазы — на возраст от 6 до 9 лет.

Таблица 4. Распределение суточной калорийности между отдельными приемами пищи

Прием пищи

Возрастной период



1–1,5 года 1,5–3 года 3–6 лет 7–17 лет
Завтрак, % 25 25 25 25
Обед, % 25 35 35-40 35-40
Полдник, % 25 15 10-15 10-15
Ужин, % 25 25 20-25 20-25

Источник: Любимова З. В., Никитина А. А. Возрастная анатомия и физиология, Москва, 2015.


 

Действия диетолога

Как сберечь поджелудочную железу

Врач-диетолог должен формировать рацион питания ребенка в соответствии с особенностями формирования активности ферментов. Увеличение в составе пищи жира и сложных углеводов может стать значительной нагрузкой на поджелудочную железу.


Толстый кишечник

Особенностью секреции слизистой оболочки толстого кишечника является выделение слизистого секрета, не имеющего в своем составе ферментов. Роль и значение этого секрета велико — облегчение продвижения непереваренных комочков пищи и формирование каловых масс. Нарушение всасывания воды, происходящее в основном в толстом кишечнике, приводит или к запорам (увеличение всасывания), или к поносам (ограничение всасывания).


 

Действия диетолога

Проверка кала

Каловые массы формируются при продвижении непереваренных остатков пищи до прямой кишки, растягивая ее и вызывая рефлекторно акт дефекации.

Наличие непереваренных комочков в каловых массах новорожденного ребенка в первые 3–4 дня жизни является физиологической нормой.

До 2-месячного возраста частота дефекации от 2–4 раз в сутки до 8 (цвет кала желтый, запах кисловатый). На втором году жизни частота снижается до 1–2 раз в сутки.


Для выработки положительного рефлекса, связанного с актом дефекации, рекомендуется высаживать ребенка на горшок в одно и то же время, лучше после первого приема пищи. Это значительно облегчает полное опорожнение кишечника и снижает риск формирования запоров.

Таблица 5. Соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе у детей разного возраста

Возраст Белки Жиры Углеводы
До 3 месяцев включительно 1 3 6
4–6 месяцев 1 2 4,3
7–12 месяцев 1 1,5 3,7
1–17 лет 1 1 4

Источник: Любимова З. В., Никитина А. А. Возрастная анатомия и физиология, Москва, 2015


 

Действия диетолога

Избежать дисбактериоза.

Ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание является высоким риском развития у ребенка дисбактериоза. При выборе смеси для вскармливания необходимо собрать анамнез родов матери, сведения о наличии у нее заболеваний, в том числе половой сферы, о характере околоплодных вод и наличии длительного безводного периода во время родов. Все эти факторы позволяют сделать выбор в сторону смеси, обогащенной пробиотиками. При недостатке или отсутствии женского молока для детей с нарушенным биоценозом кишечника рекомендована смесь с бифидобактериями, например «Беллакт Иммунис+», NAN и др.


Составление рациона

Существует четыре физиологических принципа составления пищевых рационов в детском возрасте.

Первый принцип — калорийность суточного рациона должна полностью соответствовать возрасту и энергетическим тратам ребенка.

Второй принцип — соблюдение оптимальных суточных норм потребления белка в развивающемся организме. Задержка азота, образующегося в процессе белкового обмена, зависит от количественного соотношения белков, жиров и углеводов в питании ребенка.

Третий принцип — содержание в рационе витаминов, солей должно быть равным минимальной суточной потребности.

Четвертый принцип — содержание в рационе витаминов, солей и микроэлементов должно быть ниже токсического уровня.

Рис. 3. Формирование биоценоза кишечника

Responsive image

Маленький пациент на приеме

Основное отличие маленьких пациентов от взрослых — они очень быстро растут, их органы и системы постоянно развиваются. Именно поэтому врачу-диетологу необходимо индивидуально рассчитывать калорийность пищи для детей разного возраста, так как потребность в энергии в различные возрастные периоды значительно превышает потребность взрослого человека.

Знание особенностей функционирования органов пищеварения в детском возрасте, изложенных в статье, дает возможность врачу-диетологу проводить индивидуальные консультирования маленьких пациентов, формировать рационы питания, проводить коррекцию пищевого рациона как здорового, так и больного ребенка.

ВАЖНЫЕ ПРАВИЛА

Правило 1.

Контроль объема кормлений ребенка первого года жизни

Критерии

1–7 дней

От 7 дней до 2 месяцев

От 2 до 4 месяцев

От 4 до 6 месяцев

От 6 до 8 месяцев

Количество молока, (смеси)*

0,02 массы тела + число дней жизни

1/5 массы тела

1/6 массы тела

1/7 массы тела

1/8 массы тела

Среднее число кормлений в сутки

6–7

6

6

5

5

Источник: Любимова З. В., Никитина А. А. Возрастная анатомия и физиология, Москва, 2015.

* При грудном вскармливании необходимо проводить контрольное взвешивание ребенка до кормления грудью и после.

Контроль объема смеси

При искусственном питании ребенок высосет из бутылочки весь приготовленный объем смеси. Важно соблюдение норм объема одного кормления. Превышение объема одного приема пищи может привести не только к срыгиванию, но и к развитию диспепсии, дисбактериозу.

Правило 2.

Соблюдение последовательности введения продуктов питания в рацион ребенка

Очень важно знание последовательности введения основных продуктов питания в рацион ребенка в зависимости от возрастного периода. Корректность их введения является основой для становления функции каждого органа, участвующего в пищеварении.

1–6 МЕСЯЦЕВ

6 –12 МЕСЯЦЕВ

1 ГОД – 6 ЛЕТ

• Женское молоко

• Молоко и молочные продукты

• Фрукты

• Овощи

• Каша

• Коровье молоко

• Яйцо

• Мясо-рыбные продукты

• Крупы, бобовые, макаронные изделия

• Хлеб

Правило 3.

Изменение степени измельчения пищи

Развитие ротовой полости, появление зубов, увеличение секреции слюнных желез, развитие жевательного аппарата способствует изменению как состава пищи, так и степени ее измельчения. Происходит постепенное созревание основных функций пищеварительного тракта — переваривание и всасывание пищевых веществ.

  1. Рацион ребенка первого полугодия — жидкая пища, максимально гомогенизированная с постепенным введением протертой пищи.
  2. С полугода до года — в рационе уже должна преобладать протертая пища.
  3. Один год — в рацион можно включать мелкоизмельченные продукты (рубленые), постепенно увеличивая размеры порционных кусочков.

По данным: З. В. Любимова, А. А. Никитина, Возрастная анатомия и физиология, Москва, 2015.