Взаимодействие лекарств и пищи

Фармакотерапия является важнейшим и неотъемлемым методом лечения большинства острых и хронических заболеваний у людей всех возрастов. Лекарственные препараты, попадая во внутреннюю среду организма, в первую очередь в желудочно-кишечный тракт, претерпевают закономерный путь своей трансформации путем контакта с биологическими жидкостями желудка и кишечника, подготавливаются к процессам их всасывания слизистой оболочкой. Пища человека в определенной степени влияет на все обозначенные механизмы подготовки лекарств к всасыванию, да и, разумеется, на само всасывание. Более того, различные компоненты пищевого рациона способны многоракурсно влиять на фармакологические свойства лекарственных препаратов, особенно на их фармакодинамику и фармакокинетику. Наиболее сложная ситуация возникает в случаях комплексной фармакотерапии, требующей для решения важнейших задач лечения конкретного заболевания одновременного использования ряда препаратов самого разнообразного химического состава. Особенно трудная для решения задача, требующая предопределить особенности взаимодействия лекарств и пищи, стоит перед лечащим врачом и диетологом в гериатрической практике.

С каждым годом в пожилом, и особенно в старческом, возрасте число болезней, связанных с предшествовавшими хронически протекающими заболеваниями, а также вызванных процессами старения, прогрессирующе увеличивается. Большинство людей старших возрастов вынуждены принимать немало лекарственных препаратов, назначаемых врачами, но также нередко стремление к хорошему самочувствию толкает их на путь самолечения, вынуждая приобретать в свободной продаже аптек необходимые, на их взгляд, лекарства.

Закономерной особенностью, наблюдаемой за процессом ведения и консультирования больных как в амбулаторной, так и стационарной клинической практике, является полипрагмазия. Лечащий врач, как правило, терапевт или представитель более узкой терапевтической специальности (кардиолог, пульмонолог, нефролог, эндокринолог и др.), нередко назначает больному необходимую программу фармакотерапии, но с учетом наличия сочетанных заболеваний, часто патогенетически мало связанных между собой, и вынужден количество основных и симптоматических препаратов увеличивать пропорционально числу выявленных болезней. Консультанты — специалисты смежных и так называемых узких клинических профилей (офтальмолог, гинеколог, аллерголог, невролог, ортопед и др.), разумеется, при необходимости вносят свою фармакологическую лепту в комплекс лечебных программ, мало, как правило, интересуясь о количестве и фармакологической сути лекарственных препаратов уже проводимого лечения.

Значимый фактор

Взаимодействие лекарств и пищи является очень важным фактором влияния на комплексное лечение больных всех возрастных категорий. Кроме того, лекарства могут влиять на прием пищи, подавляя аппетит, изменяя ощущение вкуса или запаха, снижая интенсивность саливации, раздражая желудок или вызывая тошноту. Как болезни сами по себе, так и лекарства, принимаемые для их лечения, могут ограничить выбор пищи и повлиять на хорошее питание.

Некоторые лекарства непосредственно способствуют пищевым дефицитам. Например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые пациенты ревматологического профиля принимают длительно, могут вызывать кровотечение в желудочно-кишечном тракте, что ведет к дефициту железа. НПВП также, по данным ряда авторов, повышают количество фолиевой кислоты, которая выделяется в мочу.

Отрицательно влиять на всасывание фолиевой кислоты и кальция также может систематическое и длительное использование ряда антацидных препаратов (альмагеля, гевискона, маалокса, тальцида, ренни и др.). Некоторые слабительные лекарственные средства (например, минеральное масло) могут влиять на всасывание жирорастворимых витаминов D, A, K и E. Лекарства, используемые для различных фармакологических целей, могут иметь аддитивное действие. Например, некоторые слабительные и многие диуретики ведут к истощению калия в организме, но, принимаемые совместно, они могут вызвать особенно заметный и клинически манифестирующийся дефицит калия.

Проблема взаимодействия лекарств и пищи имеет несколько аспектов (Зупанец И. А. и др., 2003). Вот основные из них:

• влияние лекарств на физиологические процессы пищеварения;
• влияние компонентов пищи на терапевтическую эффективность лекарств;
• влияние компонентов пищи на токсичность лекарств;
• влияние лекарств на возникновение патологии пищеварительной системы;
• клинико-фармацевтические аспекты применения биологически активных добавок;
• компенсация лекарственными препаратами недостающих в пище физиологически активных элементов (витаминов, белков, микроэлементов и т. д.);
• медикаментозное лечение заболеваний, вызываемых пищевыми продуктами.

На наиболее важных из вышеобозначенных проблем взаимоотношения пищи и лекарственных препаратов в настоящей статье мы остановимся отдельно.

Аппетит

В первую очередь следует отметить, что немалое число лекарственных препаратов самым неблагоприятным образом влияет на аппетит и, соответственно, на потребление пищи — либо вызывая ограничения в питании, либо приводя к перееданию. Нарушения питания — очень значимый, подчас тяжелый фактор в генезе нутриционных расстройств у пациентов с самыми различными заболеваниями (см. табл. 1, 2).

Так, например, химиотерапевтические агенты, применяемые для лечения рака, обычно подавляют аппетит, либо вызывая сильную тошноту, либо притупляя или нарушая ощущение вкуса. Крайний дискомфорт, вызываемый химиотерапией, также может создавать отрицательные психологические связи с определенной пищей или продуктами питания, которые пациент потребляет во время периода лечения. Сам рак может отрицательно влиять на аппетит.

Кроме того, имеется много других лекарств, начиная от антибиотиков, противовоспалительных препаратов, применяемых при артрите, антидиабетических, психотропных и др. средств и кончая такими жизненно важными лекарствами, как сердечные гликозиды, мочегонные, гипотензивные и др., которые могут снижать аппетит, вызывая тошноту или неприятный вкус от еды. Эти побочные эффекты имеют тенденцию усугубляться у очень пожилых людей, многие системы организма которых обычно достаточно существенно нарушают свою функцию при субмаксимальных дозировках лекарств, длительном их применении, но особенно при различных композиционных медикаментозных схемах. Желудочно-кишечный тракт — одна из самых уязвимых в этом отношении систем жизнеобеспечения организма.

К сегодняшнему дню имеется немало данных, свидетельствующих, что постепенное снижение аппетита, вплоть до анорексии, прогрессирующая потеря веса и последующая физическая недостаточность, которые часто сопровождают хронические заболевания, фактически могут быть результатом лечения, а не болезни. В этой связи ярким примером является хорошо известный дигиталис, применяемый для лечения сердечной недостаточности. Тошнота, рвота и потеря аппетита являются частой реакцией на дигиталис. Важно подчеркнуть, что даже небольшие дозы препаратов наперстянки, особенно у лиц старших возрастов, лишь незначительно превышающие минимально терапевтические, не говоря уже о средне терапевтических дозах, могут существенно усиливать эти эффекты, ставя вопрос о возможности дальнейшего применения этих очень важных средств коррекции сердечной деятельности. Чтобы предотвратить потерю аппетита и связанные с этим метаболические нарушения, лечащие врачи должны тщательно контролировать дозы сердечных гликозидов и, разумеется, любых других лекарств, которые они используют в своей клинической практике, стараться индивидуализированно использовать по возможности минимально достаточные разовые и суточные дозы лекарственных средств, своевременно менять лекарства или регулировать их дозировку при возникновении каких- либо проблем.

В отличие от этого, имеется целый ряд других лекарств, включая психотропные препараты, которые стимулируют аппетит в качестве их побочного действия. Хлорпромазин (аминазин), перфеназин (этаперазин) и другие нейролептические препараты, применяемые при тяжелых формах церебральной патологии, могут даже вызвать ожирение при длительном курсе лечения. Однако некоторые исследователи отмечали, что эти вещества могут оказывать противоположное действие у людей пожилого возраста, явно снижая их интерес к пище. Литий, применяемый для лечения маниакальной депрессии и других психических состояний, также может способствовать повышению аппетита и прибавке веса, как этому могут способствовать также ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты. Непреодолимая тяга к сладостям отмечалась у больных, применяющих трициклициклические антидепрессанты — амитриптилин, азафен и др.

Антигистаминный препарат ципрогептадин (перитол), обладающий выраженным седативным эффектом, иногда специально прописывают для стимулирования аппетита у людей, восстанавливающихся после тяжелой истощающей болезни. Кортикостероиды, такие как преднизолон и триамцинолон, которые используются для лечения тяжелой аллергии, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний, также повышают аппетит и способствуют прибавке веса, хотя в таких случаях подобные эффекты нежелательны.

Задержка натрия и жидкости — еще один часто встречающийся побочный эффект, который хотя и не изменяет аппетит, но может привести к прибавке веса из-за избыточной жидкости. Лекарственные препараты, которые вызывают задержку жидкости, включают некоторые антигипертензивные препараты (клонидин, гуанетидин, гидралазин и метилдопа) и противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты — бутадион, индометацин, ортофен и некоторые др.). Обычно эта проблема контролируется путем снижения потребления пищевой соли и приемом диуретиков для выведения избытка жидкости и натрия. Однако многие диуретики не только снижают содержание натрия, но и истощают запасы калия и магния в организме. Как говорилось выше, сочетание низких уровней калия с приемом препаратов наперстянки (например, дигоксина) может повысить силу лекарства вплоть до его токсичности. Поскольку и диуретики, и дигиталис обычно назначаются при сердечной недостаточности, врачи должны быть осторожны, чтобы избежать трехстороннего эффекта взаимодействия пищи с лекарствами. Одна из возможностей избежать этого — выписывать одновременно натрийуретики и калийсберегающие мочегонные, такие, например, как спиронолактон (альдактон), или амилорид (мидамор), или триамтерен (птерофен, триампур).

Перистальтика, желудочная фаза пищеварения

Компоненты пищи запускают многие физиологические механизмы органов пищеварения, и прежде всего регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Жиры, например, помимо активации холекинеза, уменьшают выделение сока в желудке, снижают его перистальтику, удлиняют желудочную фазу пищеварения. Эти особенности самым неблагоприятным образом влияют на фармакокинетические свойства целого ряда лекарственных препаратов, требующих оптимально быстрого транзита в тонкую кишку: фурадонина (часто и с успехом назначающегося больным по поводу болезней мочевыделительной и билиарной систем, микробнозависимой патологии кишечника), натрия бензоата, фенилсалицилата, сульфаниламидов, противоглистных препаратов. При длительном пребывании в кислой среде частично инактивируются такие антибиотики, как бензилпенициллин, амоксициллин, эритромицин, линкомицин, олеандомицин, циклосерин, бисептол. Поэтому на время лечения обозначенными лекарственными препаратами следует редуцировать суточную жировую квоту пищевого рациона до 40–50 г.

Аналогичные физиологические эффекты сопутствуют сахару и сладостям в пище. Эти продукты, так же как жиры, замедляют эвакуацию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка, что приводит к задержке всасывания и, соответственно, к существенной потере терапевтической дозы большинства препаратов 5-аминосалициловой кислоты, но особенно сульфадиметоксина и сульфапиридазина. Но богатая жирами пища, благодаря своему свойству активизировать всасывательную способность тонкой кишки, может в клинической практике использоваться для лучшего усвоения, например, антикоагулянтов, многих седативных средств (особенно, седуксена), антиоксидантов и, разумеется, жирорастворимых лекарственных препаратов — витаминов А, D, Е, К.

Слабительные препараты

Так же как присутствие пищи или пищевых добавок в пищеварительном тракте может влиять на абсорбцию лекарства, присутствие лекарства также может влиять на абсорбцию питательных веществ. Чрезмерное употребление слабительных препаратов, что часто бывает в случаях хронических (привычных) запоров у пожилых людей, может служить классическим тому примером. Слабительные препараты с минеральным (вазелиновым) маслом имеют тенденцию задерживать жирорастворимые питательные вещества (витамины А, К, D и Е) и предотвращать их абсорбцию. Со временем и при непрекращающемся применении слабительных может развиться клинически заметный дефицит этих витаминов. Стимулирующие слабительные средства, такие как бисакодил (дульколакс), гутталакс и фенолфталеин (пурген), оказывают свое действие, вызывая перистальтические сокращения в пищеварительном тракте; они также могут способствовать возникновению дефицитов, ускоряя проход питательных веществ по пищеварительному тракту, не оставляя времени на нормальную абсорбцию. Для облегчения запора более безопасными и эффективными в конечном итоге могут оказаться слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (пшеничные отруби, морская капуста — ламинарид, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы — МКЦ «Анкир», мукофальк и т. п.). Пищевые волокна абсорбируют воду и формируют каловые массы, что вызывает их нормальное продвижение с сокращением мускулатуры кишечника, способствует облегчению дефекации. Более того, пищевые волокна являются пребиотиками, создающими максимально благоприятные условия для жизнеспособности и функциональной активности кишечной микрофлоры, профилактики кишечного дисбактериоза.

Следует обратить внимание, что слабительные лекарственные препараты-прокинетики, равно как и неумеренное увлечение пищевыми стимуляторами моторно-эвакуаторной деятельности кишечника (сливой и вареньем, повидлом из нее, черносливом, инжиром, курагой, финиками, концентрированными фруктовыми и овощными соками, теплыми мучными и десертными блюдами и др.), плохо совместимы с медленно всасывающимися лекарственными препаратами (например, дигоксином, некоторыми витаминными препаратами, антиангинальными средствами и др.).

Самолечение антацидами

Нередки случаи, когда больные, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, желудочной диспепсией, сопровождающейся изжогой, отрыжкой, срыгиванием, чувством тяжести в эпигастрии, для купирования неприятных симптомов гастродуоденальной патологии вместо лечения под руководством гастроэнтеролога имеют тенденцию необоснованно полагаться на антациды, уменьшающие (разумеется, на короткое время) эти проявления болезни. Большие количества содержащих магний и алюминий антацидов, таких как маалокс, гевискон, альмагель, ренни и др., могут истощать запасы фосфора в организме — минерала, играющего важную роль в обмене веществ в костной ткани и в тканях зубов. Поскольку лица старших возрастов, особенно женщины, уже подвержены риску развития остеопороза, злоупотребление антацидами и, как следствие, дефицит фосфора могут быть серьезной проблемой в этой возрастной группе.

«Домашние» лекарства

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — аспирин, найз, ибупрофен, диклофенак, пироксекам, напроксен и др., а также комбинированные лекарственные средства с НПВП в своем составе — артротек, цитрамон, алка-зельтцер, баралгин и др. — широко используются в терапевтической практике, а благодаря телевизионной рекламе и свободной их продаже в аптечной сети рассматриваются населением сегодня как «домашние» лекарства.

НПВП могут вызывать пищевые недостаточности при их регулярном приеме в больших дозах. Высокие дозы, прописываемые при артрите, а также использующиеся больными самостоятельно как жаропонижающее и, самое главное, болеутоляющее средство при радикулитах, миозитах, других вызывающих боль процессах, при приеме внутрь раздражают слизистую оболочку желудка и могут вызвать так называемую НПВП-гастропатию, сопровождающуюся гастритом, микроскопическим желудочным кровотечением (продолжительная потеря железа обусловливает в данном случае железодефицитную форму постгеморрагической анемии). Для предотвращения раздражения желудка лучше применять покрытые оболочкой препараты аспирина (при условии что оболочка растворяется в желудке) или принимать лекарство во время еды, или после приема пищи, или с водой в качестве буфера.

Длительный прием аспирина может также привести к дефициту фолиевой кислоты и витамина С. Пациентам, особенно пожилым людям, принимающим длительное время аспирин, другие НПВП, также рекомендуется диета с богатым содержанием железа (находится в печени, мясе, морепродуктах, бобовых, цельном зерне, обогащенном хлебе и продуктах из зерновых) и витамина С (цитрусовые фрукты и соки из них, дыня, картофель, цветная капуста и темнолиственные овощи).

Многие другие лекарства могут влиять на абсорбцию специфических витаминов и минеральных веществ. Важно отметить, что набор пищевых продуктов, сформулированный на основе принципов рационального питания, содержит достаточные количества большинства питательных веществ, чтобы преодолеть эти неуловимые и часто временные эффекты. Однако когда определенные лекарства принимают в течение длительного периода времени или когда пищевой статус человека уже скомпрометирован хроническим заболеванием, могут возникнуть потенциально опасные дефициты. Например, у людей с воспалительным заболеванием кишечника может быть дефицит фолиевой кислоты. Сульфасалазин, который все еще нередко прописывают больным для лечения язвенного колита и болезни Крона, усиливает этот дефицит, влияя на абсорбцию фолиевой кислоты. Поэтому для людей, страдающих этим нарушением, важно включать в свой рацион различные богатые фолатом продукты (печень, зелень петрушки, шпинат, салат, фасоль, крупы, творог, яичные желтки и др.) или принимать специальные биологически активные пищевые добавки, обогащенные фолатом.

Гормональная терапия

Женщины разных возрастов, принимающие гормональную заместительную терапию, особенно после резекции матки, яичников, могут также столкнуться с пищевыми проблемами. Например, эти лекарства могут в некоторой степени влиять на абсорбцию витамина В6 и фолиевой кислоты в тонкой кишке. Если не учитывать отмеченных особенностей влияния лекарств на усвоение витаминов в кишечнике, при многолетней заместительной гормональной терапии может возникнуть гиповитаминоз. Пищевой рацион пожилых женщин в обозначенных клинических случаях непременно должен включать продуктовые источники витамина В6 и фолиевой кислоты. Пищевые продукты с высоким содержанием витамина В6 — это мясо, рыба, орехи, морковь, бананы, птица, авокадо и зеленолиственные овощи.

Гиполипидемические препараты

При нынешней высокой частоте заболевания атеросклерозом и широкой озабоченности населения России повышенным содержанием холестерина в организме лекарственные препараты, понижающие содержание холестерина, применяются значительно больше, чем раньше.

Гиполипидемические препараты могут влиять на абсорбцию жира и некоторых других питательных веществ. Особенно это касается таких пероральных лекарственных средств, как холестирамин (квестран) и метамуцил, обладающих высокой сорбционной способностью по отношению к холестерину пищи. Имеются данные, согласно которым, длительное применение этих лекарств может привести к дефициту жирорастворимых витаминов (витаминов А, D и Е), так же как и к дефициту витамина К. Однако другое понижающее содержание холестерина лекарственное средство — ловастатин (кардиостатин, медостатин) — должно применяться во время еды для увеличения до максимума своих абсорбционных свойств и, таким образом, как энтеросорбент является более эффективным.

Препараты, применяющиеся в неврологической и психиатрической практике

Большой проблемой фармакотерапии у больных различных клинических профилей является гепатотропность некоторых современных средств лекарственного лечения. Так, ряд лекарственных препаратов, применяющихся в неврологической и психиатрической практике, может существенно влиять на сложные ферментативные системы в печени, которые в значительной степени контролируют многие метаболические процессы. Например, такие противосудорожные препараты, как дифенин и фенобарбитал, прописываемые людям, страдающим судорожным синдромом, в том числе эпилепсией, могут изменять микросомальную метаболизирующую систему печени таким образом, что может возникнуть недостаток в организме витамина D. Поскольку витамин D регулирует поглощение кальция в костях дефицит может способствовать возникновению костных нарушений, таких как остеомаляция и остеопороз. Имеются доказательства того, что эти лекарства могут изменять метаболизм фолиевой кислоты, частично из-за структурного сходства с молекулой фолиевой кислоты. Метаболизм фолиевой кислоты может нарушаться также иммуносупрессором метотрексатом, применяющимся для лечения ряда аутоиммунных заболеваний, например тяжелого ревматоидного артрита, язвенного колита, болезни Крона и др., противомалярийным препаратом пириметамином (хлоридином) и калийсберегающим диуретиком триамтереном (птерофеном). Все эти три лекарственных средства имеют структурное сходство с фолиевой кислотой и, следовательно, могут влиять на метаболизм фолиевой кислоты.

Проведенные исследования

В исследовании B. Dedt et al. (2007), включавшем 153 человека в возрасте от 65 до 93 лет с различными хроническими заболеваниями, было установлено, что у 23 % были признаки раннего отрицательного баланса в отношении витамина В1, у 19 % в отношении пиридоксина (витамина В6) и у 11 % — в отношении рибофлавина (витамина В2). В другом исследовании, с участием 348 пожилых людей, находившихся на различных фармакологических схемах лечения, было показано, что почти у половины всех обследованных субъектов был ранний отрицательный баланс витамина С, фолиевой кислоты и витамина А. Хотя у исследователей не было очевидных доказательств того, что взаимодействие лекарств с пищей было непосредственно ответственно за этот отрицательный баланс или что развились клинические дефициты этих витаминов, они считали, что именно взаимодействие лекарств с пищей играло значительную отрицательную роль.

Результаты многочисленных научных исследований, посвященных особенностям влияния лекарственных препаратов на функциональное состояние пищеварительной системы, суммированы B. Mehl (1990, 1999, 2008) и представлены с изменениями в табл. 1, 2.

Таблица 1. Примеры лекарственных средств, влияющих на пищеварение. Часть 1

Таблица 2. Примеры лекарственных средств, влияющих на пищеварение. Часть 2